東京大学寄附申込書
平成　　年   月   日

国立大学法人　東京大学総長　殿

寄附者
                    	　  住所　〒

氏名

貴大学に対し、下記のとおり奨学のため寄附をいたします。

記

1.	寄附先
研究者氏名       農学生命科学研究科　　農学国際専攻
及び所属部局　　　　溝口　勝　教授
        　

2.　寄附金額          金　　　　　　　円也

（寄附金額の20/120を研究支援経費として大学の運営のために使用することを了解いたします。）

3.　寄附目的及び条件    農学研究助成のため

4.　その他　振込依頼書送付先